Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Гиполипидемические препараты
Можно с уверенностью констатировать, что конец XX века в медицине завершился крупнейшим успехом в борьбе с атеросклерозом, о чем свидетельствуют результаты по вторичной профилактике ИБС статинами. Статины следует назначать всем больным, относящимся к приоритетной группе с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (смотри первичную профилактику). Антитромботические препараты Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования делает патогенетически оправданным проведение долговременной антитромбоцитарной терапии с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Активно используют ограниченный перечень антитромбоцитарных средств: - Ацетилсалициловая кислота (АСК) - неселективный ингибитор циклоок- - Клопидогрель и тиклопидин - блокаторы АДФ-рецепторов: - Абциксимаб и эптифибатид - антагонисты ПЪ/Ша гликопротеиновых ре Многочисленные исследования показали, что назначение АСК позволило достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с различными формами ИБС. Помимо непосредственно самой АСК, широкое распространение в практике имеют кишечно-растворимые формы, имеющие более хорошую переносимость и меньшую частоту побочных эффектов. Показаниями к применению АСК с целью вторичной профилактики ИБС являются: острый коронарный синдром (ОКС); вторичная профилактика ИМ при стенокардии и безболевой форме ИБС, при ИМ в анамнезе; профилактика тромбоза и реоклюзии после аортокоронарного шунтирования (АКШ); профилактика тромбоэмболии, сердечно-сосудистой смертности при хронической форме мерцательной аритмии. Рекомендуемая ежедневная доза АСК при ИБС составляет от 75 до 325 мг в сутки. В дозах свыше 325 мг/сут АСК тормозит продукцию эндотелием антиагреганта и вазодилататора простациклина, что служит дополнительным основанием к использованию более низких доз лекарства (75-150 мг/сут) в качестве антитромбоцитарного средства при длительном применении. Тиклопидин редко применяется для длительного лечения больных с ИБС в связи с возможными побочными явлениями в виде нейтропении, панцитопе-нии и повышения содержания ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. Показанием к его применению у больных с ИБС являются состояния после операции АКШ в виде коротких (до 1-2 мес.) курсов антитромбоцитарной терапии. Клопидогрель назначают больным с ИБС группы высокого риска - при наличии ИМ и/или инсульта в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с СД (польза больше, чем при приеме АСК); для профилактики тромбоза и реоклюзии после АКШ, ЧКВ; при ОКС без подъема 8Т; при непереносимости или неэффективности (резистентности) АСК. Сочетанная терапия клопидогрелом (плагрил) и АСК показана у отдельных больных очень высокого риска в течение 1 года после острого нарушения коронарного кровообращения или эндоваскулярного вмешательства. Рекомендуемые дозы: 75 мг/сут (1 таблетка) вне зависимости от приема пищи; при ОКС первая доза лекарства составляет 300 (4 таблетки) внутрь однократно (нагрузочная доза, если до этого пациент не принимал клопидогрел), далее ежедневная поддерживающая доза - 75 мг/сут (1 таблетка) на протяжении 1-9 мес. Абциксимаб у больных с ИБС назначают для профилактики тромбозов и реоклюзии в связи с проведением ЧКВ (в том числе с установкой стента), у пациентов ОКС (с подъемом и без подъема сегмента 8Т), а также у пациентов из группы высокого риска.
124 125 Ингибиторы ангиотензиннревращающего фермента (ИАПФ) За последние 30 лет крупные клинические испытания ИАПФ продемонстрировали, что данные препараты обладают важными ангио- и кардиопротектив-ными свойствами. На сегодняшний день доказано, что активация ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы тесно связана с процессами прогрессирования атеросклероза, а повышение ангиотензина II ускоряет атерогенез за счет повышения захвата и окисления ЛПНП макрофагами и эндотелиальными клетками, сосудистого воспаления с активацией провоспалительных цитокинов, молекул адгезии, моноцитов и макрофагов, повышения тромбообразования и пр. Это является важным аргументом в пользу применения ИАПФ при ИБС. Абсолютные показания для назначения ИАПФ при ИБС (отсутствие назначения ИАПФ у этих больных ведет к плохому прогнозу): - Перенесенный ИМ при наличии высокого риска (с элевацией сегмента ЗТ, - Дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 40%); - Хроническая сердечная недостаточность. К другим показаниям назначения ИАПФ относятся: стабильная ИБС, ИМ, выраженный атеросклероз коронарных артерий (по данным коронарографии). Всем больным со стабильной ИБС согласно рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов наряду с применением АСК 75-150 мг или клопидогрела (плагрил) 75 мг, статинов и бета-блокаторов (после перенесенного ИМ) в качестве базисной терапии рекомендуется присоединять периндоприл в дозе 10 мг/сут, либо рамиприл в дозе 10 мг/сут в 1-2 приема. Бета-адреноблокаторы (БАБ) БАБ являются на сегодняшний день препаратами первого ряда в лечении больных с ИБС. Это обусловлено как высокой антиангинальной эффективностью препаратов этой группы, так и доказанной пользой назначения БАБ с целью вторичной профилактики осложнений - повторного ИМ и внезапной смерти. Длительная терапия БАБ уменьшает риск повторного ИМ, внезапной смерти и общую смертность. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным БАБ (они реже, чем неселективные, дают побочные действия и имеют меньше противопоказаний). Такие данные были получены при использовании метопролола, бисопролола (корбис), небиволола, карведилола. Поэтому только эти бета-блокаторы рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ. Однако не все препараты из группы БАБ одинаково эффективны в отношении вторичной профилактики ИБС, так как различаются по целому ряду свойств. Протективное действие БАБ при ИБС доказано для препаратов без собственной симпатомиметической активности и преимущественно для липофильных БАБ (метопролол, карведилол). Возможным объяснением преимуществ липофильных БАБ по влиянию на частоту внезапной смерти является опосредованное через воздействие на центральную нервную систему снижение симпатических и повышение вагусных влияний на сердце и связанное с этим уменьшение риска фибрилляции желудочков. Единственным БАБ, для которого доказано наличие антиатеросклеротиче-гкого эффекта, является метопролол СКУХЬ. Важнейшим критерием достижения адекватной суточной дозы БАБ является урежение частоты сердечных сокращений в покое до 55-60 уд/мин. Установлено, что риск развития повторного ИМ и смерти возрастает параллельно увеличению ЧСС, а адекватное урежение пульса способствует улучшению прогноза. Следует учитывать, что у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих фракцию выброса менее 40%, назначая БАБ, следует отдавать предпочтение препаратам с вазодилатирующими свойствами (небиволол, карведилол). \ У-3-жирные кислоты Показанием к применению полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) является перенесенный ИМ с целью улучшения прогноза (рекомендации Рабочей группы Европейского общества кардиологов по лечению острого ИМ с подъемом сегмента 8Т). Эффект вторичной профилактики ПНЖК у больных с ИБС сопоставим с влиянием на смертность статинов или ИАПФ. Анализ смертности от отдельных причин выявил, что снижение риска первичной конечной точки было обусловлено главным образом уменьшением риска внезапной смерти на 45%. Этот защитный эффект зависит от уникальной способности данного класса ПНЖК вызывать стабилизацию электрической активности кардиомиоцитов, уменьшая их склонность к развитию желудочковых аритмий и риск остановки сердца. Режим лечения ПНЖК - 1 г/сут (1 капсула). Лечение ПНЖК сочетается со всеми медикаментозными и немедикаментозными методами лечения больных, перенесших ИМ, и, более того, обладает аддитивным эффектом. Соотношение благоприятных эффектов и практически отсутствие риска применения ПНЖК, несомненно, свидетельствует в пользу включения препарата Омакор в стандарт лечения больных, перенесших ИМ. Пищевые волокна (псилиум) Мукофальк - уникальный по составу пищевых волокон пребиотический лекарственный препарат, который состоит из оболочки семян подорожника овального (Р1ап1а§о оуа1а), известных также как псиллиум (рзуШшп). Из всех видов растительных объем-формирующих растворимых волокон семена Р1ап1а§о оуага обладают наибольшей способностью абсорбировать воду. Гидрофильные пищевые волокна оболочки семян Р1ап1а§о оуа1а не расщепляются ферментами тонкой кишки, достигая толстой кишки в неизмененном виде, где и оказывают свое действие. Псиллиум состоит в основном из углеводов (> 90%) и, кроме того, содержит небольшое количество растительных белков (3—4%), минеральных и иных компонентов (3-4%). На 85% псиллиум состоит из растворимых пищевых волокон, таких как камеди (гумми), слизи, часть гемицеллюлозы. Основной действующий
компонент - слизеподобный гидроколлоид, представляющий собой арабинокси-лан, обладающий крайне высоким показателем набухаемости и водоудержания. Выделены три основные фракции оболочки семян Р1ап(а§о оуа1а, отвечающие практически за весь углеводный состав и составляющие около 90% всей массы псиллиума: • Фракция А (15-20%) - нерастворимая в щелочной среде и неферменти • Фракция В (55%) - гель-формирующая (высокоразветвленный арабинок- • Фракция С (15%) - быстроферментируемая фракция, замедляет пост- Именно комбинацией различных механизмов действия фракций псиллиума и обусловлена уникальность терапевтических эффектов Мукофалька (11, 20). В таблице 7 представлены основные эффекты различных фракций оболочки семян Р1ашд§о оуа1: а. Таблица 7 Эффекты фракций оболочки семян Р1ап1а§о оуа*а Мукофальк выпускается в форме гранул для приготовления суспензии и состоит в основном из эпидермиса, где концентрируется до 70% слизеподобных веществ. Предполагается, что препараты на основе оболочки семян подорожника овального по механизму действия; относятся к секвестратам желчных кислот. В тонкой кишке растворимые объем-формирующие агенты связывают желчные кислоты. При связывании достаточно большого количества желчных кислот снижается их реабсорбция в терминальном отделе подвздошной кишки и увеличивается их экскреция с калом, что в свою очередь приводит к снижению уровня холестерина в крови. Потеря желчных кислот активизирует внутриклеточную 7-а гидроксилазу холестерина, что приводит к повышенному образованию желчных кислот из холестерина и уменьшению его запасов внутри клеток (24). Как следствие, повышается активность рецепторов ЛПНП на поверхности клеток и увеличивается экстракция ЛПНП - холестерина из крови, что приводит к снижению уровня холестерина в плазме крови. Растворимые объем-формиру-ющие вещества расщепляются кишечной микрофлорой на коротко цепочечные жирные кислоты, ингибирующие ГМГ-КоА-редуктазу, что снижает новый синтез холестерина. Уменьшается также и всасывание холестерина из кишечника. Следует отметить, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы могут использоваться одновременно с Мукофальком для повышения эффективности гиполипидемиче-ского действия, поскольку все они имеют различные механизмы действия. В одном из исследований, Апёегзоп }. \У., 26 мужчин, с легкой или умеренной гиперлипидемией, получали препарат на основе оболочки семян Р1аш: а§о оуа1а 3 раза в день (суточйая доза псиллиума составляла 10 грамм). На фоне приема Мукофалька было отмечено снижение уровня общего холестерина в среднем на 14, 8%, а уровня ЛПНП - на 20., 2%. Соотношение ЛПНП/ЛПВП улучшилось в среднем на 14, 8% по сравнению с исходными значениями. Клиническая эффективность препарата Мукофальк (Р1ап1а§о оуа1а) при ги-перхолестеринемии (15) показана на рис. 1.
220 _ (5, 69) Р1ап(адо оуа1а Рис. 1. Гиполипидемическое действие псиллиума Гиполипидемическое действие; псиллиума выражено в большей степени при приеме во время еды, чем при употреблении в перерыве между приемами пищи (25). Рекомендованная доза для снижения уровня холестерина составляет 10-20 г оболочки семян Р1ап1а§о оуа1а в день во время еды (что соответствует 3-6 пакетикам Мукофалька в день). Доказано, что прием псиллиума приводит к снижению дозы ионообменных препаратов. Так, в исследовании с участием 121 пациента с умеренной ги-перхолестеринемией было показано, что прием 2, 5 г оболочки семян Р1ап! а§о оуа4а и 2, 5 г ионообменного препарата (колестипол) был так же эффективен, как и прием 5 г ионообменного препарата. Комбинированная терапия достоверно улучшала переносимость и уменьшала побочные эффекты (22). Эффективность различных гиполипидемических препаратов представлена в таблице 8(17). Таблица 8 |
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-18; Просмотров: 380; Нарушение авторского права страницы