Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1
Форма 2 (в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н) Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
М.П.
О несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/;
фамилия, инициалы работодателя – физического лица) Наименование структурного подразделения
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
(если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
(если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда *
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
*
8. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая (указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Приложение Е
ЖУРНАЛ Форма 9 (в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н) (наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
* Примечание Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит ** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется.
Приложение Ж Примерный классификатор видов происшествий Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю
Дорожно-транспортное происшествие (столкновение, съезд с дороги, Опрокидывание, падение из кузова и т.д.) В том числе: 1.1. Дорожно-транспортное происшествие на территории предприятий В том числе: 1.1.1. С самоходными механизмами 1.1.2. Дорожно-транспортное происшествие по вине водителя сторонней организации 1.2. Дорожно-транспортное происшествие вне территории предприятия по вине водителя сторонней организации Дорожно-транспортное происшествие в пути на работу или с работы На транспорте предприятия Дорожно-транспортное происшествие на общественном транспорте Дорожно-транспортное происшествие на личном транспорте Падение пострадавшего с высоты В том числе: 5.1. Падение с самоходных механизмов и спецмашин 5.2. Падение с приставных лестниц 5.3. Падение с подмостей, эстакад, цистерн, оборудования и т.п. 5.4. Падение в осмотровую канаву, канализационный колодец, яму, открытые люки и т.д. Падение, обрушение, обвалы предметов, материалов, земли и т.д. В том числе: 6.1. Падение предметов, оборудования и материалов при погрузочно-разгрузочных работах и перемещении тяжестей 6.2. Падение предметов и материалов при ремонтных и строительных работах Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, Деталей В том числе: 7.1. Воздействие движущихся и вращающихся деталей оборудования, механизмов и инструментов 7.2. Воздействие отскочивших деталей, осколков от оборудования, инструмента и обрабатываемых материалов Поражение электрическим током В том числе: 8.1. Поражение электрическим током при ремонте, профилактическом осмотре и обслуживании электрооборудования электротехническим персоналом 8.2. Поражение электрическим током при работе с электрооборудованием (включение, выключение и т.д.) неэлектротехничского персонала Воздействие экстремальных температур В том числе: 9.1. Воздействие открытого огня 9.2. Воздействие нагретых (охлажденных) поверхностей воздушных судов, оборудования, деталей агрегатов, инструмента; нагревательных элементов и т.п. 9.3. Воздействие расплавленных частиц металла, нагретых жидкостей, газа, пара Воздействие вредных веществ В том числе: 10.1. Отравление токсичными жидкостями при их употреблении 10.2. Отравление парами и пылью вредных веществ при попадании их внутрь организма работника через дыхательные пути 10.3. Воздействие вредных веществ при попадании их на кожу и органы зрения человека Воздействие ионизирующих излучений Физические (статические и динамические) перегрузки |
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 843; Нарушение авторского права страницы