Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Краткие анатомо-физиологические данные
Диффузия газов Процесс диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану (рис. 2.14) зависит от: 1. градиента парциального давления газов по обе стороны мембраны (в альвеолярном воздухе и в легочных капиллярах); 2. толщины альвеолярно-капиллярной мембраны; 3. общей поверхности диффузии в легком.
У здорового человека парциальное давление кислорода (РО2) в альвеолярном воздухе в норме составляет 100 мм рт. ст., а в венозной крови — 40 мм рт. ст. Парциальное давление СО2 (РСО2) в венозной крови составляет 46 мм рт. ст., в альвеолярном воздухе — 40 мм рт. ст. Таким образом, градиент давления по кислороду составляет 60 мм рт. ст., а по углекислому газу всего 6 мм рт. ст. Однако скорость диффузии СО2 через альвеолярно-капиллярную мембрану примерно в 20 раз больше, чем О2. Поэтому обмен СО2 в легких происходит достаточно полно, несмотря на сравнительно низкий градиент давления в альвеолах и капиллярах. Альвеолярно-капиллярная мембрана, как видно на рис. 2.15, состоит из сурфактантного слоя, выстилающего внутреннюю поверхность альвеолы (1), альвеолярной мембраны (2), интерстициального пространства (3), мембраны легочного капилляра (4), плазмы крови (5) и мембраны эритроцита (6). Повреждение каждого из этих компонентов альвеолярно-капиллярной мембраны может приводить к существенному затруднению диффузии газов. Вследствие этого при патологии указанные выше значения парциальных давлений О2 и СО2 в альвеолярном воздухе и капиллярах могут существенно изменяться.
Легочный кровоток В легких существуют две системы кровообращения: бронхиальный кровоток, относящийся к большому кругу кровообращения, и собственно легочный кровоток, или так называемый малый круг кровообращения (рис. 2.16). Между ними существуют анастомозы, как при нормальных, так и при патологических условиях. Легочный кровоток в функциональном отношении расположен между правой и левой половинами сердца. Движущей силой легочного кровотока является градиент давлений между правым желудочком и левым предсердием (в норме около 8 мм рт. ст.). В легочные капилляры по артериям поступает бедная кислородом и насыщенная углекислым газом венозная кровь (рис. 2.17). В результате диффузии газов в области альвеол происходит насыщение крови кислородом и очищение ее от углекислого газа, в результате чего от легких в левое предсердие по венам оттекает артериальная кровь. На рис. 2.17 цифрами обозначены парциальное давление и напряжение газов в венозной (красный цвет) и артериальной крови. На практике эти значения могут колебаться в значительных пределах. Особенно это относится к уровню РО2 в артериальной крови, который составляет обычно около 95 мм рт. ст.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мокрота — это патологический секрет дыхательных путей, выделяющийся при кашле и образующийся при повреждении слизистой оболочки трахеи и бронхов инфекционными, физическими или химическими агентами.
Мокрота — всегда явление патологическое и принципиально отличается от обычного трахеобронхиального секрета, образующегося у здорового человека в количестве около 100 мл в сутки и выделяющегося из организма без кашля, за счет координированного движения ресничек мерцательного эпителия. Нормальный трахеобронхиальный секрет, состоящий из слизи, составных частей плазмы, белков, липидов, углеводов и продуктов дегенерации слизистой дыхательных путей, является одним из важнейших факторов защиты слизистой оболочки трахеи и бронхов от воздействия микроорганизмов, пыли, газов, вдыхаемых человеком. В состав трахеобронхиального секрета входят различные вещества (кислые сиаломуцины, иммуноглобулины, a1-антитрипсин и др.), предохраняющие эпителиальные клетки от повреждающего действия вирусных и микробных протеаз и способствующие блокированию некоторых медиаторов воспаления.
При повреждении слизистой дыхательных путей и ее воспалении секреция трахеобронхиальных желез и бокаловидных клеток значительно увеличивается, и существенно меняется состав трахеобронхиального секрета: повышается содержание продуктов распада эпителиальных клеток и микроорганизмов, метаболитов жизнедеятельности бактерий, экссудативной жидкости. Увеличивается также содержание нейтральных фукомуцинов, что приводит к повышению вязкости мокроты. На определенной стадии развития воспаления бактериальные ферменты и лизосомальные протеазы приводят к утрате способности сиаломуцинов формировать волокнистые структуры, и мокрота становится более жидкой.
Исследование мокроты во многих случаях (хотя далеко не всегда) позволяет:
1. определить характер патологического процесса;
2. уточнить этиологию повреждения дыхательных путей и легочной ткани, в частности, выделить возбудителя воспаления;
3. определить основные свойства возбудителя, в том числе его чувствительность к антибиотикам;
4. оценить эффективность лечения.
Анализ мокроты включает:
1. Макроскопическое исследование (определение характера мокроты, ее количества, цвета, прозрачности, запаха, консистенции, наличия примесей и различных включений).
2. Микроскопическое исследование (определение клеточных и других элементов мокроты, а также изучение микробной флоры в нативных и окрашенных мазках).
3. Микробиологическое исследование (выявление и изучение свойств предположительного возбудителя заболевания).
Химическое исследование мокроты пока не нашло широкого распространения в клинической практике, хотя также имеет определенное диагностическое значение.
Сбор мокроты для исследования. Мокроту для исследования собирают утром натощак после предварительного тщательного полоскания рта и горла кипяченой водой. Иногда рекомендуют после этого прополоскать рот 1% раствором алюминиевых квасцов.
Больной откашливает мокроту непосредственно в чистую сухую стеклянную посуду с плотно закрывающейся крышкой. Если предполагается микробиологическое исследование мокроты, ее откашливают в стерильную чашку Петри или другую стерильную емкость. Важно предупредить больного о том, что при сборе мокроты попадание слюны в образцы, направляемые в лабораторию, может существенно изменить результаты исследования.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Макроскопическое исследование мокроты имеет важное диагностическое значение, нередко помогая установить характер патологического процесса и возможные осложнения (например кровотечение или нагноение).
Количество мокроты при заболеваниях органов дыхания может варьировать в широких пределах (от 10 до 500 мл и более в сутки) и определяется в основном двумя факторами:
1) характером и степенью активности патологического процесса в легких и
2) возможностью беспрепятственного откашливания образовавшейся мокроты.
Относительно небольшое количество мокроты (не более 50–100 мл в сутки) характерно для большинства воспалительных заболеваний легких (острый трахеит, острый бронхит, пневмонии, хронический бронхит в стадии ремиссии и др.).
Значительное увеличение количества мокроты (более 150–200 мл), как правило, наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся образованием полости (абсцесс легкого, туберкулезная каверна, бронхоэктазы) или распадом ткани (гангрена, распадающийся рак легкого и др.). Необходимо заметить в этой связи, что иногда у таких больных количество мокроты может уменьшиться из-за нарушения дренирования воспалительного очага.
У тяжелых больных и пациентов старческого возраста нередко наблюдается подавление кашлевого рефлекса, в связи с чем мокрота выделяется в небольшом количестве или отсутствует совсем.
Цвет мокроты зависит от состава патологического трахеобронхиального секрета и наличия различных примесей (например примесей крови).
В табл. 2.1 представлено семиологическое значение изменения цвета мокроты при некоторых заболеваниях легких.
Таблица 2.1
Основные причины изменения цвета мокроты при некоторых заболеваниях легких
Следует иметь в виду, что появление в мокроте примесей крови независимо от характера основного патологического процесса (катаральное, гнойное или фибринозное воспаление, опухоль и т. п.) существенно изменяет цвет мокроты (см. ниже). Запах мокроты. Обычно мокрота серозного и слизистого характера запаха не имеет. Зловонный гнилостный запах свежевыделенной мокроты свидетельствует о: 1) гнилостном распаде легочной ткани при гангрене легкого, распадающемся раке легкого; 2) разложении белков мокроты (в том числе белков крови) при длительном нахождении ее в полостях (абсцесс легкого, реже — бронхоэктазы) преимущественно под действием анаэробной флоры. Характер мокроты. В зависимости от консистенции, цвета, прозрачности, запаха и других физических признаков, выявляемых при макроскопическом исследовании, различают четыре основных вида мокроты (рис. 2.18):
1. Слизистая мокрота — бесцветная, вязкая, без запаха. Она встречается в начальных стадиях воспаления или при стихании его активности (острый бронхит, хронический бронхит в стадии ремиссии, начальные стадии туберкулеза легких и др.). 2. Серозная мокрота также бесцветная, жидкая, пенистая, без запаха. Она появляется, как правило, при альвеолярном отеке легкого, когда в результате повышения давления в системе малого круга кровообращения или увеличении проницаемости сосудистой стенки при воспалении увеличивается транссудация в просвет дыхательных путей плазмы крови, богатой белком. Вследствие активных дыхательных движений (удушье, одышка) плазма вспенивается и выделяется в виде пенистой жидкости, иногда диффузно окрашенной в розовый цвет, что свидетельствует о значительном увеличении проницаемости сосудистой стенки и кровотечении по типу per diapedesum. 3. Слизисто-гнойная мокрота — вязкая, желтоватого или зеленоватого цвета — обычно встречается при многих заболеваниях органов дыхания (бронхите, бронхоэктазах, очаговой пневмонии, туберкулезе легкого и др.). В некоторых случаях слизисто-гнойная мокрота может иметь нерезко выраженный неприятный запах. 4. Гнойная мокрота жидкой или полужидкой консистенции, зеленоватого или желтоватого цвета, часто с неприятным зловонным запахом. Она встречается при острых или хронических нагноительных процессах в легких и бронхах, при распаде легочной ткани (абсцесс и гангрена легкого, бронхоэктазы, распадающийся рак легкого и др.). При отстаивании гнойной мокроты обычно образуются два или три слоя. Деление на слои. Гнойная мокрота при некоторых заболеваниях легких (абсцесс, гангрена легкого, бронхоэктазы, гнойный бронхит) при стоянии в течение нескольких часов разделяется на два или три слоя. Двухслойная мокрота чаще встречается при абсцессе легкого. Верхний слой ее состоит из серозной пенистой жидкости, а нижний — из зеленовато-желтого непрозрачного гноя (рис. 2.19, а). Трехслойная мокрота наиболее характерна для гангрены легкого, хотя иногда она может появляться у больных с бронхоэктазами и даже гнилостным бронхитом. Верхний слой такой мокроты состоит из пенистой бесцветной слизи, содержащей большое количество пузырьков воздуха, средний — из мутноватой слизисто-серозной жидкости желтовато-зеленоватого цвета, нижний — из желтого или зеленоватого непрозрачного гноя (рис. 2.19, б).
Кровохарканье. Примесь крови в мокроте имеет очень важное диагностическое значение, нередко указывая на развитие серьезных осложнений. В зависимости от степени и характера повреждения легочной ткани и дыхательных путей примесь крови в мокроте (кровохарканье — haematoptoe) может быть различной: 1) прожилки крови; 2) сгустки крови; 3) «ржавая» мокрота; 4) диффузно окрашенная розовая мокрота и т. п. Если при откашливании выделяется чистая алая кровь без примеси слизи или гноя, говорят о возникновении легочного кровотечения (haematomesis).
Кровохарканье и легочное кровотечение могут встречаться при многих заболеваниях органов дыхания. В табл. 2.2. представлены некоторые из этих заболеваний, а также наиболее характерные для них признаки, выявляемые при макроскопическом исследовании мокроты. Следует все же иметь в виду, что в реальной клинической практике примесь крови в мокроте нередко может иметь другие характеристики, чем те, которые приведены в таблице. Например, вопреки распространенному мнению, «ржавая» мокрота может встречаться не только при крупозном воспалении легкого (типичные случаи), но и при очаговой и гриппозной пневмониях, при туберкулезе легкого с творожистым распадом, застое в легком, отеке легкого и т. п. С другой стороны, при крупозной пневмонии иногда в мокроте могут появляться прожилки или даже сгустки крови или, наоборот, она не имеет примеси крови и носит характер слизистой или слизисто-гнойной. Таблица 2.2 Основные причины кровохарканья и наиболее типичный вид мокроты Следует помнить, что почти при всех приведенных в таблице заболеваниях возможно развитие массивного легочного кровотечения. Отдельные патологические элементы мокроты. При некоторых заболеваниях легких осмотр мокроты невооруженным глазом позволяет дополнительно выявить некоторые ее патологические элементы: 1. Спирали Куршмана — небольшие спиралеобразно извитые беловатые тяжи вязкой плотной слизи, которые чаще выявляются при выраженном бронхоспазме, например у больных бронхиальной астмой. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 945; Нарушение авторского права страницы