Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования
(выполненных до вашего осмотра, переписываются из стационарной истории болезни пациента)
Предварительный диагноз (обоснование, формулировка) Диагноз - это распознавание болезни, выраженное в форме краткого заключения о её сущности и характере. Диагноз представляет собой медицинское заключение о заболевании, выраженное в терминах, предусмотренных принятой номенклатурой болезней и действующими классификациями. Медицинское заключение о заболевании должно быть сформулировано так, чтобы отвечать на основные вопросы клинической медицины: а) отражать сущность болезни - нозологическую форму, в соответствии с международной классификацией болезней; б) указывать на природу заболевания - этиологический компонент диагноза (укушенная, послеоперационная или др. рана предплечья, например); в) характеризовать патогенез основных проявлений и осложнений заболевания - патогенетический компонент диагноза (ишемический характер трофической язвы); г) давать представление о локализации и патологоанатомическом субстрате заболевания - морфологический компонент диагноза (тромбоз верхней брыжеечной артерии, локализация карбункула или фурункулов); д) определять особенности течения заболевания (фаза обострения или ремиссии заболевания, рецидивирующий его характер; степень тяжести, стадия) и его клиническую форму; е) уточнять характер и степень функциональных расстройств, которыми сопровождается заболевание - функциональный компонент диагноза (класс венозной недостаточности по CEAP).
Предварительный диагноз обосновывается с использованием конкретных фактов, полученных при сборе · жалоб, · анамнеза заболевания · анамнеза жизни, · объективного исследования больного; · результатов выполненных ранее лабораторных и инструментальных исследований. На основании предварительного диагноза базируется план обследования и лечения больного. Обоснование диагноза - результат анализа всей информации о пациенте. Обоснование целесообразно излагать в следующем порядке: · указать пол и возраст пациента. · в экстренном или плановом порядке госпитализирован больной · перечислить жалобы · изложить анамнез заболевания · данные объективного осмотра, отражающие основное заболевание · цель госпитализации: обследование, лечение, обследование и лечение. Например: На основании жалоб больного на лихорадку с возникшим впоследствии отеком, покраснением и появлением пузырей на левом бедре после переохлаждения, у пациента имеет место рожистое воспаление левого бедра, эритематозно-буллезная форма. Принимая во внимание анамнестические данные о повторном характере возникновения подобных симптомов, можно сделать вывод о рецидиве указанного заболевания. С учётом выявленного при объективном осмотре лимфангита и левостороннего пахового лимфаденита можно сделать вывод об осложненном течении данного рецидива. Имеющиеся у пациента хроническая лимфовенозная недостаточность и ожирение дополнительно отягощают состояние пациента. Аналогичным образом, поэтапно, с выделением основных синдромов, обосновываются осложнения основного заболевания, сочетанные, конкурирующие и фоновые заболевания. Обоснование диагноза должно логически приводить к формулировке предварительного диагноза. В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены: * основное (конкурирующее) заболевание * осложнения основного (конкурирующего) заболевания * сопутствующее заболевание и его осложнения
Основное заболевание (состояние) - это нозологическая форма, которая является причиной обращения за медицинской помощью и/или в наибольшей степени определяет клиническую картину. Это заболевание, по поводу которого в настоящую госпитализацию планируются или проводятся основные диагностические и лечебные мероприятия. В рубрику основного состояния клинического диагноза при его оформлении по монокаузальному принципу, принятому в настоящее время, может быть внесена только одна нозологическая форма.
Осложнения основного заболевания - это клинические состояния, являющиеся следствием основного заболевания, и патогенетически с ним связанные. При этом они не считаются проявлениями основного заболевания и формируют качественно отличные от его главных проявлений нозологические формы, клинические синдромы или симптомы, патологические процессы. Сопутствующие заболевания - нозологические единицы, этиопатогенетически не связанные с основным заболеванием. Заболевания, диагностированные ранее, которые не оказывают влияние на течение основного заболевания, по поводу которых не проводится обследования или лечения в настоящую госпитализацию. Обосновывать их не следует. Например: Основное заболевание : Рожистое воспаление левого бедра, эритематозно-буллёзная форма. Рецидив. Осложнение основного заболевания : лимфангит левого бедра, левосторонний паховый лимфаденит. Сопутствующие заболевания : Хроническая лимфовенозная недостаточность. Ожирение III степени.
План дополнительного обследования больного. Для установления окончательного диагноза, уточнения стадии, фазы, степени тяжести, оценки динамики заболевания и проведения дифференциального диагноза составляется подробный план обследования больного. Назначения должны быть обоснованы. Перечисляются необходимые лабораторные, инструментальные исследования (ожидаемые результаты) и консультации специалистов (показания). Пример: 1. клинический анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) 2. общий анализ мочи (лейкоцитурия, протеинурия) 3. ан.кала на я/глистов, простейшие 4. ан.кала реакция Грегерсена (при наличии показаний) 5. биохимический анализ крови – АСТ, АЛТ, билирубин- синдром цитолиза холестерин, ЩФ, ГГТП – синдром холестаза, креатинин, мочевина – синдром почечной недостаточности глюкоза – нарушение углеводного обмена и т.д. 6. ФЭГДС с биопсией, исследование на геликобактер пилори (Helicobacter pylori) ректороманоскопия (исключить патологию прямой кишки) 7. ирригоскопия (исключить патологию толстой кишки) 8. консультация окулиста (осмотр глазного дна, ретинопатия) |
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-10; Просмотров: 204; Нарушение авторского права страницы