Синдром системной воспалительной реакции и сепсис. Реанимация и интенсивная терапия при сепсисе.
По предложению Согласительной конференции (1992) тяжелую реакцию организма на воспаление, обусловленную инфекцией, тяжелой травмой, ожогами, острым деструктивным панкреатитом и другими повреждающими факторами, рекомендовано называть синдромом системного ответа на воспаление (ССВО).
Согласно Международной терминологии (1992), под сепсисом следует понимать системный ответ организма на воспаление, вызванное возбудителями инфекции - микробами, вирусами, простейшими, грибами. Тяжелый сепсис — это сепсис, сопровождающийся нарушением фун-кций жизненно важных органов, микроциркуляции и/ или артериальной гипотензией. Септический шок- это сепсис с артериальной гипотензией, которую зачастую не удается ликвидировать даже совершенной инфузионной терапией.
Этиология. Наиболее частыми возбудителями инфекции при септических состояниях являются аэробные и анаэробные микроорганизмы — грамотрицательные (кишечная, синегнойная палочки, грамположительные (золотистый и негемолитический стрептококки, энтерококки, анаэробные коринебактерии). Септическое состояние может быть также спровоцировано вирусами, риккетсиями и патогенными грибами типа СапЛШ. Сепсис может быть вызван каким-либо одним возбудителем (монобактериальный сепсис) или сочетанием двух и более его видов (полибактериальный сепсис). Нередко возбудителями полибактсриального сепсиса являются одновременно грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы или бактерии и грибы. В ряде случаев, несмотря на четкую клиническую картину сепсиса, выделить патогенную флору дажв при многократном посеве кроли не удается (сепсис неясной этиологии).
Наиболее вероятно развитие септического состояния у длительно болеющих пациентов со сниженными иммунными резервами (СПИД, сахарный диабет, лучевая химиотерапия и др.), у детей рювето возраста, больных пожилого и старческого возраста.. Очень часто септическое состояние развивается при обширных раневых поверхностях, распространенных нэтсипелышх процессах, абсцедирующей пневмонии.
Брюшная полость занимает ведущее место среди возможных входных ворот инфекции в хирургической клинике. Это связано с заболеваниями, сопровождав кжпадиея развитием распространенного перитонита, - острой кишечной непроходимостью. деструктивным панкреатитом, тромбозом мезентериальных сосудов, абсцессами брюшной полости и сальниковой сумки и др. Тяжесть течения этих заболеваний позволяет выделить так называемый абдоминальный сепсис.
Редким, но очень тяжелым бывает сепсис, связанный с использованием сильно адсорбирующих гигиенических тампонов типа «Тампакс».
Немаловажное значение в развитии септических состояний имеет то обстоятельство, что в ряде областей медицины, в частности в хирургии, анестезиологии. интенсивной терапии, все чаще используют инвазивные методы диагностики и лечения. Основным является контактный путь. Поэтому важнейшее значение приобретают меры профилактики внутрибольничной инфекции, строгое соблюдение правил асептики и антисептики в операционных залах, палатах интенсивной терапии. Источником инфекции могут стать лечебная медицинская аппаратура
з инструментарий. В реаниматологических отделениях причиной инфекции могут стать инвазивные манипуляции и операции, такие, как интубация трахеи и бронхов, чрескожная катетеризация вен, если при их выполнении даже минимально были нарушены правила асептики и антисептики. Причиной развития сепсиса могут послужить также погрешности при уходе за трахеостомой, внутривенным катетером и др. Опасность эта тем более велика, что в отделениях находятся больные с уже нарушенными функциями жизненно важных органов.
Патогенез. В механизме развития сепсиса можно условно выделить 3 этапа:
1 этап — генерализации инфекции (избыточная микробная нагрузка). В это время в организме происходит накопление бактерий и их фрагментов в крови; они начинают интенсивно атаковать моноциты и нейтрофилы, активируя их. К таким активирующим факторам бактериального происхождения относят специфические компоненты микробного эндотоксина (липид А) и некоторые экзотоксины (пептидогликановый комплекс из грамположилельных бактерий и зимозанолодобный полисахарид из грибов).
2 этап - синдром эндогенной интоксикации (СЭИ). Активация моноцитов, нейтрофилов приводит к выбросу в кровь так называемых медиаторов воспаления. В результате активации моноцитов резко возраста* продукция ими арахидоновой кислоты, что ведет к избыточному синтезу эйкозаноидов - простагландииов (ПГ), тромбоксанов (ТО) и лейкотриенов (ЛТ). Наиболее токсичная группа медиаторов воспаления представлена цитокинами, которые также является продуктами активации макрофагов. К ним относятся фактор некроза опухоли < ФНО), интерлейкины (ИЛ-1, 2, 6), 8-интерферон.
Сами по себе эти медиаторы оказывают отрицательное биологическое действие иа кровь и сердечно-сосудистую систему. Кроме того, увеличение ФНО в биологических жидкостях активирует Т-лимфоциты. В ответ на это последние усиливают выработку растворимых веществ, запускающих воспалительные реакции и веществ, разрушающих к„ организма. Активируются и моноциты- мьдиаторы-кюшеры. Под воздействием ФИО и интерлейкинов активируются и в-лимфоциты, они выбрасывают в кровь иммуноглобулины, но чащТвсего в количестве, недостаточном для того, чтобы победить инфекцию.
Жизнедеятельность организма при сепсисе нарушается и другими продуктами обмена. Они поступают в кровь либо в связи с действием медиаторов воспаления, либо вследствие тех нарушений метаболизма, к которым они приводят. Это гистамин, лактат, мочевина, билирубин, альдегиды, кетоновые тела, высшие спирты, продукты деятельности калликреин-кининовой, свертывающей и других систем, токсичные средние молекулы. Большое значение в развитии эндогенной интоксикации имеет N0, концентрация которой резко возрастает в результате стимуляции макрофагов.
Таким образом, синдром эндогенной интоксикации имеет каскадный характер с последовательным развитием микробиологического, иммунного и биохимического компонентов.
Рост титра эндогенных медиаторов БАВ и недоокиеленных продуктов метаболизма ведет к формированию ССВО, который проявляется следующими реакциями:
1. повышением температуры тела (влияние ИЛ-2);
2. усилением воспаления и отека (воздействие ПГ);
3. усугублением гиповолемии (влияние ФИО) и нарушением микроциркуля- ции (ФИО, N0, гистамин и др.);
4. гиперкоагуляцией и ухудшением реологических свойств крови (влияние ТО);
5. повреждением эндотелия (ФНО, ТО, ИЛ-1, ЛТ и др.);
6. нарастанием анемии и сдвигом лейкоцитарной формулы влево (влияние ИЛ-2);
7. выраженной ишемией тканей и органов (ФНО. ИЛ-1, ИЛ-6 и др.). Перечислены далеко не все последствия СЭИ.
3-й этап - синдром полиорганной недостаточности (СПОН). Он является следствием суммарного эффекта реакции организма на воспаление, что проявляется нарастающей гипоперфузией тканей и органов. Это острое повреждение функций органов и систем, завершающий этап формирования септического состояния, при котором гомеостаз не может быть сохранен без вмешательств.
Диагностнка, При септическом состоянии поражаются все органы и системы. Характерны нарушения гемодинамики, дыхания, лихорадка (гипертермия).
Температура тела повышается до 38 ПС и выше, но возможно и падение ее до 36 С и ниже. Развивается лейкоцитоз (более 12 ООО клеток в 1 мм3) или лейкопения (менее 4000 клеток в 1 мм3), что является плохим прогностическим признаком.
Изменения в крови. Помимо снижения числа эритроцитов, увеличивается количество незрелых форм гранулоцитов. Один из самых ранних признаков септического состояния - тромбоцнгопения. Содержание большинства этих клеток уменьшается на 50-70% от исходного показателя. Выявляются также эозинопе- ния, повышение содержания лактата крови, снижение концентрации неорганического фосфата плазмы и сывороточного железа.
Сердечно-сосудистая система. Изменения носят фазовый характер. Начальный период проявляется тахикардией, которая нарастает и в более поздние сроки сепсиса. Увеличивается МОС, уменьшается ОПСС, т.е. снижается тонус сое д
Увеличение МОС не свидетельствует об улучшении сократимости сердечной мыщ. ны. Наоборот, под влиянием токсичных веществ ее деятельность угнетается, и лишь нарастающая тахикардия компенсирует ухудшение функции сердца. Следу, .'•1 отметить, что степень увеличения МОС преобладает над величиной снижения ОПСС. В связи с этим АД часто остается достаточно высоким. В последующем при развитии тяжелого сепсиса, септического шока, МОС начинает падать, а ОПСС резко повышается. В этот период АД снижается вплоть до критического уровня. Не менее важной причиной падения АД является гиповолемия за счет снижения ОЦП. Это следствие перераспределения жидкости, которая из сосудистого русла переходит в интерстициальное (межклеточное) пространство, что клинически проявляется отеком тканей. Артериальная гипотензия, снижение ОЦП, вззоконетрикцня, нарушение реологических свойств крови за счет ее сгущения, гнперкоагуляция, склеивание (сладж) эритроцитов и образование тромбоцитар- ных конгломератов ведут к снижению перфузии органов и усугублению СПОН.
Система дыхания. Потребление кислорода тканями снижается, нарушаются функции легких, которые раньше, чем другие органы, повреждаются при сепсисе. Это связано с опережающим воздействием токсичных веществ на легочный эндотелий. В результате у больных развивается синдром острого леточного повреждения (респираторный дистресс-синдром). Он проявляется потерей эластичности ткани легких, нарастающей одышкой, отеком легких. Усиление гипоксии тканей ведет к развитию тяжелого метаболического ацидоза.
Почки и печень. Ухудшение перфузии тканей лежит в основе недостаточности функции почек и печени. ОПН, проявляюшаяся олигурией и анурией, нарастанием концентрации креатинина и мочевины в плазме, является одной из основных причин высокой летальности при сепсисе. Поражение печени характеризуется гак ишемический гепатит и проявляется желтухой, многократным увеличением содержания билирубина в крови, резким ростом (в 10—100 раз) активности печеночных трансаминаз.
Свертывающая система крови. Нередко возникает ДВС-синдром, что особенно опасно у оперированных больных из-за возможного осложнения — кровотечения из операционной раны.
Нервная система. В клинической картине отмечаются явления своеобразной септической энцефалопатии. В ее возникновении играет роль как ухудшение кровоснабжения мозга, так и накопление ароматических аминокислот (ложные медиаторы), которые при сепсисе не нейтрализуются печенью. В некоторых случаях развитию комы предшествует возбуждение больного.
Оценка тяжести. Объективная оценка СПОН при сепсисе может быть дана по яятегральяым шкалам опенки состояния тяжести больных — ЗАР8, АРАСНЕ II и полиорганной недостаточности — МОБЗ, ЗОРА (см. Приложения 17-20).
Интеясквяая терапия должна быть комплексной и включать следующие обязательные меры:
1. Санация очага инфекции, как правило, выполняется хирургом.
2. Устранение дефицита ОЦП. До начала операции или одновременно с ней начинают инфузионную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами. Коллоидные растворы повышают СВ, увеличивая доставг'1 кислорода к тканям. При выборе компонентов крови особое значение им*.
ет пере ли ванне плазмы, так как она способствует восстановлению иммунного статуса, При резко выраженной анемии применяют эритроцитную массу. Вливание жидкостей осуществляют под постоянным контролем ЦВД
3. Нормализация микроциркуляции. Для устранения вазодилатации и повышения АД одновременно с коррекцией ОЦП используют сосудосуживающие средства (добутамин, дофамин и др.). Катехоламины следует вводить осторожно, поскольку они усиливают метаболические процессы и повышают (адреналин) уровень лактата в крови; их предпочтительно использовать при септическом шоке. При низком МОС (тяжелый сепсис септический шок) применяют поляризующую смесь (контроль диуреза! )’ глюкокортикоиды. Улучшения микроциркуляции добиваются за счет включения в состав инфузионных сред препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, гепарин в малых дозах и др.).
4. Антибиотикотерапия является обязательным компонентом интенсивной терапии септических состояний независимо от наличия или отсутствия микрофлоры в крови и других биологических жидкостях. При сепсисе неясной этиологии применяют антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. При полибактеряальном сепсисе используют сочетания антибиотиков (2 и более) или антибиотиков и противогрибковых средств. Важное место в терапии септических состояний занимает метронидазол (клион). Он обладает широким спектром действия против анаэробных бактерий (споро- и неспорообразующих), простейших. Поэтому его целесообразно применять при лечении септических состояний, связанных с поражением органов брюшной полости, гепатобилиарной системы, при инфекционных поражениях ЦНС.
5. Иммунотерапия. Восстановлению иммунного статуса способствуют переливание специфических сывороток - антистафилококковой, антипротей- ной и др., введение иммуноглобулинов, иммуносорбция. В последние годы предприняты попытки создать моноклональные антитела к медиаторам воспаления - анти-ФНО, анти-ИЛ-1, антибрадикинин и т.п. Определенные успехи, особенно при перитонеальном сепсисе, достигнуты при использовании лекарственных форм ИЛ-2 (ронколейкин).
6. Методы очищения. В комплексном лечении оольных сепсисом ооль- шое значение придают удалению из организма медиаторов воспаления, БАВ, недоокиеленных токсичных продуктов обмена. С этой целью, помимо инфузионной терапии, широко применяют методы экстракорпоральной
детоксикации.
7. Питание. Септические состояния сопровождаются значительными энергетическими потерями. Это обусловлено повышенным уровнем метаболизма Больной должен получать калорийную, хорошо усвояемую пищу.
‘ В случае развития коматозного состояния проводят парентеральное или зондовое (высокоэнергетическими смесями) питание. При этом необходимо обеспечить защиту слизистой оболочки желудка с помощью обволакивающих средств и антагонистов Н2-рецепторов, так как она только от ухудшения микроциркуляцш, но и от препаратов, используемых при зондовом питании. Не следует забывать о таких методах, как витаминотерапия, фиготераяия.
При развитии тяжелой полиорганной недостаточности, сопровождающейся различными патологическими синдромами, корригирующую интенсивную терапию проводят в соответствии с рекомендациями, изложенными в соответствующих главах.
