Современная международная классификация паркинсонизма

I. Болезнь Паркинсона (первичный паркинсонизм).

II. Вторичный паркинсонизм:

1. Лекарственный.

2. Сосудистый.

3. Токсический.

4. Метаболический.

5. Вирусный и постэнцефалитический.

6. Опухолевый и паранеопластический.

7. Посттравматический.

8. Гидроцефалический.

9. Постгипоксический.

III. Мультисистемные дегенерации: А. Спорадический паркинсонизм:

1. Прогрессирующий надъядерный паралич.

2. Синдром Шая – Дрейджера.

3. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация.

4. Стриатонигральная дегенерация.

5. БАС – паркинсонизм – деменция (синдром острова Гуам).

6. Кортикобазальная дегенерация.

7. При болезни Альцгеймера. Б. Ирритативный паркинсонизм:

1. При хорее Гентингтона (ювенильный вариант Вестфаля).

2. При болезни Галлервордена – Шпатца.

3. При болезни Вильсона – Коновалова.

4. Деменция с тельцами Леви.

5. При системной кальцификации базальных ганглиев.

6. При нейроакантоцитозе.

7. Спиноцеребеллярно-нигральная дегенерация.

8. При глутаматдегидрогеназной недостаточности.

9. Паллидарная, паллидо-нигральная и паллидо-льюисо-нигральная дегенерация.

 

8.6. Синдромальная диагностика паркинсонизма

 

С момента первого описания английским врачом Джеймсом Паркинсоном клинических симптомов «дрожательного паралича» прошло уже почти две сотни лет, однако трудности постановки диагноза и ошибки в диагностике, особенно на начальных этапах болезни, сохраняются и сегодня. Еще на этапе донозологической диагностики в 10–15% случаев совершаются диагностические ошибки при распознавании самого синдрома паркинсонизма. Отчасти это связано с тем, что по мере развития наших знаний и представлений о структуре клинических проявлений заболевания, описанного Дж. Паркинсоном, в разные периоды преобладали те или иные взгляды на кардинальные симптомы болезни. Так, длительное время полагали, что тремор и ригидность являются главными симптомами паркинсонизма.

Вместе с тем наличие изолированного тремора характерно для другого экстрапирамидного заболевания – эссенциального тремора. Кроме того, тремор наблюдается при тиреотоксикозе, различных интоксикациях и т.д. Переоценка диагностической значимости ригидности также может быть причиной ошибочной диагностики паркинсонизма: она наблюдается при синдроме «ригидного человека», синдроме «броненосца» (болезнь Исаакса), мышечных дистониях, нейромиотонии, шейном остеохондрозе, цервикальной миелопатии и других заболеваниях. В последние годы с применением нейрофизиологических исследований доказано, что кардинальным симптомом паркинсонизма, без которого данный диагноз не может быть поставлен, является гипокинезия (акинезия).

Условно выделяют четыре компонента гипокинезии:

1) нарушение моторной инициативы;

2) нарушение кинетической «мелодии» движения;

3) нарушение стратегии двигательного обучения;

4) быстрая истощаемость при выполнении повторных заданий с постепенным уменьшением амплитуды выполняемых движений и «затуханием» двигательной активности.

Именно гипокинезией обусловлено большое количество клинических проявлений паркинсонизма: редкое мигание, гипомимия, гипофония, ахейрокинез, микрография, микробазия, затруднения вставания и т. д. Вместе с тем, хотя гипокинезия и является кардинальным симптомом паркинсонизма, однако ее нельзя рассматривать как единственный признак, по которому может быть поставлен даже синдромальный диагноз. По современным представлениям паркинсонизм определяется как комбинация гипокинезии по крайней мере с одним из трех других кардинальных проявлений паркинсонизма: ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, причем последняя не должна быть обусловлена первичной зрительной, вестибулярной, мозжечковой или проприоцептивной дисфункцией.

Тремор (дрожание) встречается в неврологической практике весьма часто. Заболевания, при которых встречаются различные варианты тремора, также весьма многочисленны. Поэтому следует учитывать ряд особенностей этого вида гиперкинеза, свойственных паркинсонизму.

Для паркинсонизма характерен тремор покоя (паркинсонический тремор) – ритмичный, постоянный, стереотипный гиперкинез, возникающий в отсутствии какой-либо двигательной активности, чаще малой амплитуды, с частотой 4–8 в 1 секунду. Наблюдается преимущественно в дистальных отделах конечностей, напоминает «счет монет» или «скатывание пилюль». Реже наблюдаются варианты ротационного или сгибательно-разгибательного тремора. При движениях исчезает или уменьшается, во сне прекращается; усиливается при эмоциональных воздействиях.

Другие варианты тремора, появляющиеся и усиливающиеся при движении или удержании конечности в определенной позе, определяются как постуральный, кинетический и изометрический. Они наблюдаются при эссенциальном треморе, рассеянном склерозе, оливопонтоцеребеллярной дегенерации, стволовом энцефалите, у больных с генерализованной или фокальной формой дистонии.

Иногда встречается особая разновидность постурального тремора – ортостатический тремор ног и туловища. Впервые описан K.M. Heilman в 1984 г. Этот вид дрожания характеризуется высокой частотой – 14–18 в 1 секунду, возникает при вставании больного и исчезает при ходьбе, в положении лежа и сидя. В тяжелых случаях больной не может устоять на ногах.

Сочетание грубого тремора покоя и постурально-кинетического тремора с интенционным с частотой 3–5 в 1 секунду характерно для рубрального (мезэнцефального) тремора Холмса, который возникает спустя несколько месяцев после инсульта или травмы при поражении среднего мозга. В основе его формирования лежит повреждение мозжечково-таламических, мозжечково-оливарных и нигростриарных связей. Может сочетаться с другими симптомами повреждения мозга на этом уровне (глазодвигательными нарушениями, гемипарезом) в рамках альтернирующего синдрома Бенедикта.

Таким образом, при всем многообразии разновидностей дрожания только тремор покоя может быть включен в позитивный симптом паркинсонизма.

Ригидность – еще один симптом паркинсонизма – представляет собой повышение мышечного тонуса по пластическому типу и выявляется при пассивном растяжении мышц. В основе экстрапирамидной ригидности, в отличие от пирамидной спастичности, лежит одновременное сокращение мышц-агонистов и антагонистов. Пластический мышечный гипертонус нарастает по мере продолжения его исследования, в отличие от пирамидной спастичности, которая присутствует только в самом начале выполнения движения (симптом «складного ножа»).

Постуральная неустойчивость – четвертый кардинальный симптом паркинсонизма проявляется в неспособности удерживать равновесие при изменении позы, выражается в появлении ретропульсий, латеропульсий, пропульсий и нередко сопровождается падениями. В основе формирования постуральной неустойчивости лежат несколько механизмов, связанных с гипокинезией, ригидностью, а также с нарушением генерации адекватных рефлекторных постуральных синергий.

Все остальное многообразие двигательных нарушений паркинсонизма является производным этих основных четырех симптомов.

 

8.7. Нозологическая диагностика паркинсонизма

 

Согласно современной классификации, выделяют три основные группы заболеваний, вызывающих паркинсонизм.

Первичный (идиопатический) паркинсонизм, который включает болезнь Паркинсона и наследственный аутосомно-рецессивный вариант ювенильного паркинсонизма, составляет около 70–80% всех случаев паркинсонизма.

Вторичный (симптоматический) паркинсонизм уже по определению связан с осложнением какого-либо актуального церебрального поражения или его последствиями (сосудистый, токсический, посттравматический, постэнцефалитический, лекарственный паркинсонизм, паркинсонизм при опухолях головного мозга, гидроцефалии и т.д.). Вторичный паркинсонизм встречается в 10–15% случаев заболевания.

Паркинсонизм при мультисистемных дегенерациях ЦНС (третичный паркинсонизм, или «паркинсонизм плюс»). К этой группе относятся нейродегенеративные заболевания, при которых, наряду с паркинсонизмом, наблюдаются другие неврологические нарушения: мозжечковые, экстрапирамидные, пирамидные, вегетативные и др. Основными нозологическими формами паркинсонизма при мультисистемных дегенерациях являются мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальная дегенерация. Среди всех форм паркинсонизма эта группа встречается в 10–20% случаев.

Отдельно следует обозначить синдром псевдопаркинсонизма. Термин используется в литературе для обозначения тех состояний или заболеваний, которые внешне напоминают паркинсонизм, но им не являются. Это собирательное понятие появилось в результате анализа диагностических ошибок. Данная группа заболеваний имитирует некоторые проявления паркинсонизма, например, гипокинезию (депрессия, гипотиреоз, апраксия, апатико-абулический синдром, кататония и т.д.), нарушения ходьбы (лобная дисбазия или апраксия ходьбы), ригидность (противодержание или паратония при поражении лобных долей). В результате игнорирования отсутствия других кардинальных симптомов паркинсонизма нередко ставится ошибочный диагноз паркинсонизма или болезни Паркинсона.

 

8.7.1. Первичный паркинсонизм

 

Болезнь Паркинсона отличается от различных вариантов паркинсонизма гипокинезией, сочетающейся с постепенным развитием пластической гипертонии (обычно нисходящего типа – мускулатура шеи, верхних, затем нижних конечностей, туловища), тремором покоя с частотой 4–6 в 1 секунду, а также постуральными нарушениями на развернутых стадиях болезни. Ригидность, начинаясь с мышц шеи и плечевого пояса, нередко сопровождается болью в вышеперечисленных областях, что приводит к ошибочной диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника и плечелопаточного периартрита. Тремор наблюдается у 70–80% пациентов с болезнью Паркинсона. Особенность тремора при болезни Паркинсона – появление в состоянии покоя конечности и ослабление вплоть до исчезновения при ее движении, что отличает его от постурально-кинетического тремора, характерного для эссенциального тремора. Для идиопатического паркинсонизма характерно наличие стойкого позитивного ответа на терапию препаратами Л-дофы. Выполнение нагрузочного теста с 200–250 мг Л-дофы также позволяет определить ответ организма на препараты Л-дофы и предположить, что у больного, во-первых, имеется поражение нигростриарной системы, а во-вторых, что стриарные нейроны, на которых расположены дофаминовые рецепторы, являются относительно сохранными.

Распространение двигательных нарушений имеет определенную последовательность. Более чем в 90% случаев наблюдается асимметричный дебют заболевания (стадия гемипаркинсонизма). В дальнейшем болезни свойственно постепенное прогрессирующее течение с вовлечением вначале ипсилатеральной нижней конечности, затем контралатеральной верхней и спустя еще некоторое время – контралатеральной нижней. Обычно двустороннее вовлечение конечностей наблюдается через 1, 5–3 года после начала заболевания. Строго односторонняя симптоматика, сохраняющаяся в течение более чем 3 лет, чаще указывает на другую природу паркинсонизма. На этапе двустороннего вовлечения конечностей в клинической картине болезни Паркинсона появляются отчетливые аксиальные симптомы: гипомимия, нарушения речи (диспросодия), изменения позы, более выраженные нарушения походки. Вскоре (обычно к 4–5 годам после начала болезни) присоединяется четвертый кардинальный симптом паркинсонизма – постуральная неустойчивость. Необходимым условием постановки диагноза является отсутствие в анамнезе возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма (приема нейролептиков, достоверно перенесенного энцефалита, острых нарушений мозгового кровообращения, повторных или тяжелых ЧМТ, интоксикаций). На всех стадиях заболевания не наблюдается отчетливой мозжечковой и (или) пирамидной симптоматики, надъядерного паралича взора и окулогирных кризов. При этом для ранних стадий болезни не характерны грубые постуральные расстройства, выраженная прогрессирующая вегетативная недостаточность, деменция и психотические нарушения (галлюцинации, параноид, делирий). В начале болезни Паркинсона расстройства речи обычно невыраженные, при этом страдает модуляция речи (монотонная приглушенная речь) и возможны пульсионные проявления в процессе разговора. Когнитивные нарушения появляются через 5–6 лет после начала заболевания и достигают уровня деменции примерно у 40–50% больных через 10–12 лет на поздних стадиях.

Эмоциональные расстройства составляют существенную долю (около 40–60%) немоторных проявлений болезни. Из них наиболее часто встречаются депрессия, ипохондрия, тревога, апатия.

Вегетативные нарушения при болезни Паркинсона довольно характерны. На ранних стадиях они слабо выражены, но по мере прогрессирования заболевания у 70–90% пациентов наблюдаются никтурия, запоры, импотенция у мужчин, снижение массы тела, дистальный гипергидроз, повышенное выделение кожного сала. На поздних стадиях присоединяются слюнотечение, дисфагия и ортостатическая гипотензия, которая выявляется у 30% пациентов и может значительно усложнять лечение. Вспомогательными инструментальными методами для уточнения характера вегетативных расстройств могут стать спектральный анализ ритма сердца (САРС) и исследование вызванных кожных вегетативных потенциалов (ВКВП). При болезни Паркинсона мощность всех спектров снижена. При изучении ВКВП обнаруживается асимметрия амплитуд – уменьшение их на стороне с более выраженным двигательным дефектом.

В типичных случаях для диагностики болезни Паркинсона достаточно клинических критериев, однако иногда имеются отклонения от классической картины. Так, например, возможны двусторонний дебют заболевания при акинетико-ригидной форме (15–20% случаев), отсутствие тремора покоя (15–20% случаев), низкая первоначальная эффективность препаратов Л-дофы (5–10% случаев). Поэтому диагностика болезни Паркинсона, основанная только на использовании клинических данных, в 25% случаев оказывается ложноположительной, а в 10–20% случаев паркинсонизма болезнь Паркинсона не распознается. Все это требует как совершенствования клинических критериев постановки диагноза, так и поиска более точных критериев с привлечением методов инструментальной диагностики. Наиболее перспективными представляются в этой связи новые методы функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография, однофотонная КТ, протонная магнитно-резонансная спектроскопия).

 

8.7.2. Вторичный паркинсонизм

 

1. Сосудистый паркинсонизм. Взгляды на частоту встречаемости данного вида паркинсонизма претерпели существенную трансформацию от первоначального отнесения почти всех случаев идиопатического паркинсонизма к сосудистому к полному отрицанию его существования и рациональному отношению в настоящее время, основанному на доказательстве причинно-следственных связей между сосудистым поражением головного мозга и возникновением синдрома паркинсонизма. По данным патоморфологических исследований, проводимых в специализированных центрах, сосудистый паркинсонизм составляет не более 6–8% среди всех форм паркинсонизма. Прослеживается связь между течением сосудистого поражения и динамикой паркинсонизма, а также обнаруживается наследственно-семейная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Сложность выявления самого синдрома паркинсонизма у больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, связана с тем, что парезы, мозжечковые нарушения, деменция могут доминировать над симптомами паркинсонизма и оставаться нераспознанными. Также требуется исключить двигательные и иные нарушения при сосудистых поражениях мозга, имитирующие проявления паркинсонизма (псевдопаркинсонизм): лобную дисбазию, псевдобульбарный синдром, апатико-абулический синдром и др. Кроме этого, для постановки диагноза сосудистого паркинсонизма должна быть доказана сосудистая природа возникновения паркинсонизма.

Самое первое описание сосудистого, а точнее атеросклеротического паркинсонизма принадлежит M. Crichley (1929). Он отмечал, что для сосудистого паркинсонизма характерно преобладание ригидности и замедленности движений, отсутствие тремора покоя, повышенной сальности кожи лица, а также наличие дополнительных признаков: псевдобульбарного синдрома, пирамидных, мозжечковых нарушений, деменции. В дальнейших работах отечественных и зарубежных авторов эти клинические наблюдения были подтверждены и дополнены новыми данными. Было показано, что пластическая гипертония мышц (ригидность) часто сочетается с элементами пирамидной спастичности и преимущественно поражает нижние конечности. Характерны симметричный акинетико-ригидный синдром, нарушения ходьбы по типу дисбазии и раннее появление постуральных нарушений. Тремор встречается крайне редко и не имеет характера «счета монет». Вследствие развития псевдобульбарного паралича обнаруживаются дизартрия, дисфагия, насильственные эмоции. Нередко выявляются асимметрия глубоких и поверхностных рефлексов, патологические рефлексы, мозжечковые нарушения в качестве симптомов резидуальных состояний или признаков дисциркуляторной энцефалопатии.

Психические нарушения имеют определенную специфику: свойственные паркинсонизму изменения психики сочетаются с более выраженными когнитивными расстройствами, слабодушием, лабильностью аффектов, астенодепрессивными и ипохондрическими проявлениями.

Большинство авторов отмечают при сосудистом паркинсонизме отсутствие эффекта от приема препаратов Л-дофы. Однако данные работ последних лет и наш опыт показывают, что назначение малых доз препаратов Л-дофы может быть полезным у некоторых пациентов, особенно при локализации сосудистых очагов вблизи нигростриатного пути.

В случае возникновения сосудистого паркинсонизма после острого нарушения мозгового кровообращения в ВББ с формированием очага в ножках мозга возможно развитие одностороннего акинетико-ригидного синдрома с положительным ответом на применение препаратов Л-дофы, так как при этом варианте сосудистого паркинсонизма остаются относительно сохранными стриатные нейроны, несущие на своей поверхности дофаминовые рецепторы. Такой достаточно редко встречающийся вариант сосудистого паркинсонизма может клинически имитировать классическую картину болезни Паркинсона, однако будет отличаться отсутствием постепенного прогрессирования в соответствии с топикой патологического процесса при этом заболевании.

Объединив вышеописанные критерии сосудистого паркинсонизма, их можно представить следующим образом.

Позитивные признаки: наличие симметричного или асимметричного акинетико-ригидного синдрома в сочетании с пирамидными знаками, псевдобульбарным синдромом, мозжечковыми нарушениями, нарушениями ходьбы по типу дисбазии, ранними постуральными расстройствами, ранним развитием когнитивных нарушений вплоть до деменции, наличие ступенеобразного течения или развитие паркинсонизма в течение 1–2 мес. после острого нарушения мозгового кровообращения, наличие очаговых и (или) диффузных изменений на МРТ, приводящих к поражению экстрапирамидной системы.

Негативные признаки: отсутствие типичного тремора покоя, отсутствие синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности, отсутствие нарушений обоняния, низкая эффективность дофаминергических препаратов.

Все разнообразие клинических проявлений сосудистого паркинсонизма сводят к трем основным вариантам:

1) сосудистый паркинсонизм с симметричным (реже асимметричным) началом в виде акинетико-ригидного синдрома, более выраженным в нижних конечностях, дебютирующий с нарушений ходьбы. При этом отсутствуют тремор покоя и эффект от применения препаратов Л-дофы. Развивается постепенно в рамках хронической прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатии;

2) сосудистый паркинсонизм, проявляющийся сочетанием паркинсонизма с пирамидными, мозжечковыми, псевдобульбарными, когнитивными нарушениями (преимущественно лобной симптоматикой), глазодвигательными расстройствами. Данный вариант клинически трудно дифференцировать с паркинсонизмом в рамках мультисистемных дегенераций (мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальная дегенерация);

3) сосудистый паркинсонизм, характеризующийся односторонним акинетико-ригидным синдромом, позитивным ответом на терапию препаратами Л-дофы, наличием тремора покоя. Этот вариант сосудистого паркинсонизма встречается достаточно редко и связан с очагом сосудистого поражения в среднем мозге, захватывающем черную субстанцию.

В каждом случае развития сосудистого паркинсонизма патологический очаг и (или) очаги вызывают нарушение структурно-функциональной целостности моторных кругов экстрапирамидной системы на различных уровнях. Это могут быть нигростриатный, фронтостриатный, стриатопаллидарный, таламофронтальный и паллидарностволовой уровни поражения. В соответствии с локализацией сосудистых очагов принято выделять следующие варианты сосудистого паркинсонизма: стриатопаллидарный, фронтостриатный, нигростриатный, таламокортикальный и смешанный, или комбинированный.

Таким образом, диагностика сосудистого паркинсонизма представляет определенные сложности и требует обязательного применения методов структурной нейровизуализации – МРТ.

2. Посттравматический паркинсонизм. Несмотря на первое упоминание самим Джеймсом Паркинсоном о травме мозга как возможной причине паркинсонизма и множество последующих публикаций, подтверждающих такую точку зрения, случаев с четко доказанной причинно-следственной связью описано не много. Возможно, это связано с тем, что при тяжелой ЧМТ с повреждением базальных ядер часто заканчивается летальным исходом. В ряде случаев другая неврологическая симптоматика может доминировать над проявлениями паркинсонизма, вследствие чего последний просто не распознается. Тяжелая ЧМТ сопровождается развитием тех или иных двигательных расстройств у 13–66% пострадавших. Посттравматический паркинсонизм в этой статистике занимает далеко не лидирующую позицию. Наиболее часто встречающимися двигательными нарушениями являются параличи, парезы вследствие поражения пирамидного тракта, за ними следуют другие экстрапирамидные синдромы – кинетический или постуральный тремор, дистония, и лишь потом паркинсонизм. Механизмами, лежащими к основе развития посттравматического паркинсонизма, могут быть прямое повреждение базальных ядер, среднего мозга и (или) вторичное повреждение их в результате кровоизлияния, инфаркта, сдавления гематомой. Кроме этого, известны случаи развития паркинсонизма вследствие диффузного аксонального повреждения мозга. Но не только тяжелая травма может стать причиной развития паркинсонизма. Частые повторные ЧМТ у людей, занимающихся контактными видами спорта (бокс, различные виды борьбы, восточные единоборства и др.), приводят к возникновению так называемой энцефалопатии боксеров, которая помимо паркинсонизма включает пирамидные, мозжечковые нарушения, развитие деменции, псевдобульбарного синдрома. Полагают, что в патогенезе формирования паркинсонизма при этом виде травматического воздействия на головной мозг играют роль мелкие надрывы в ножках мозга, проводящие к аксональному повреждению нигростриарного тракта. Интерес вызывают появившиеся в последние годы сообщения о том, что ЧМТ может спровоцировать агрегацию α -синуклеина и тем самым запустить процесс нейродегенерации. В некоторых случаях описано развитие симптомов паркинсонизма на противоположной первоначальному поражению стороне спустя годы после получения травмы мозга, что может свидетельствовать о дальнейшем прогрессировании паркинсонизма уже в рамках нейродегенеративного заболевания мозга.

Вместе с тем простой автоматический перенос факта получения травмы в этиологический фактор паркинсонизма является необоснованным и приводит к гипердиагностике посттравматического паркинсонизма. Во всех случаях необходимо подтверждение причинно-следственной связи между травмой и паркинсонизмом.

Сложнее установить причинно-следственную связь при легких повторных ЧМТ в связи с отсроченностью появления симптомов паркинсонизма по отношению к травме. Здесь решающее значение имеют данные МРТ в совокупности с клинической картиной заболевания, которое развивается уже по механизму посттравматической энцефалопатии. Нельзя исключать и возможность возникновения нейродегенеративного паркинсонизма по механизму развития конформационных болезней вследствие агрегации α -синуклеина. Течение паркинсонизма в таком случае может иметь медленно прогрессирующий характер с периодами относительной стабилизации и последующего прогрессирования.

3. Лекарственный паркинсонизм. Паркинсонизм вследствие побочного действия лекарственных средств составляет 4–12% случаев всех форм заболевания. Чаще всего причиной его развития является применение нейролептиков в психиатрических стационарах или амбулаторной практике. При этом существует зависимость вероятности развития паркинсонизма от способности нейролептика блокировать D₂-рецепторы. Поэтому классические неселективные нейролептики (галоперидол, аминазин, трифтазин) являются основными препаратами, вызывающими развитие нейролептического паркинсонизма.

Симптомы паркинсонизма обычно развиваются через 2–12 недель после начала приема нейролептиков или при резком увеличении дозы нейролептика. В клинической картине лекарственного паркинсонизма наблюдается ряд симптомов, которые встречаются еще только при постэнцефалитическом паркинсонизме: окулогирные кризы, синдром оральных гиперкинезов Куленкампфа – Тарнова, приступы тризма, тортиколис и ретроколис, кризы опистотонуса. Чаще симптоматика имеет симметричный характер, однако описаны случаи с асимметричным развитием заболевания, возможно отражающим различную чувствительность левых и правых стриопаллидарных структур. Как правило, наблюдаются эндокринные нарушения (гиперпролактинемия), подострое развитие, сочетание с акатизией, отсутствие постуральной неустойчивости и прогрессирования заболевания. Лекарственному паркинсонизму свойствен полный регресс симптомов после отмены вызвавшего его препаратов. Однако следует отметить, что вопреки положению о полном и обязательном регрессе паркинсонизма после отмены нейролептиков, в ряде случаев, особенно у пожилых людей, симптомы могут сохраняться годами. У отдельных пациентов спустя месяцы и годы после отмены нейролептиков развивается клиническая картина болезни Паркинсона. Возможно, в таких случаях прием нейролептиков запускает латентно протекавший нейродегенеративный процесс у изначально предрасположенных к этому лиц.

Кроме нейролептиков, только значительно реже, лекарственный паркинсонизм могут вызывать центральные симпатолитики (резерпин), метилдофа, антагонисты кальциевых каналов (циннаризин, флунаризин, амлодипин, дилтиазем), противорвотные средства (церукал) и некоторые другие препараты.

Тщательный сбор анамнеза и указания на прием какого-либо из упомянутых препаратов с последующим развитием паркинсонизма в течение 2–12 недель обычно позволяют правильно поставить диагноз.

4. Постэнцефалитический паркинсонизм. Его впервые описал Константин фон Экономо в 1918 г. как результат развившегося летаргического энцефалита. Если с 1916 по 1927 г. заболевание имело эпидемический характер, то в последующем были описаны лишь спорадические случаи. В качестве этиологического фактора летаргического энцефалита длительно рассматривали вирусную инфекцию (ортомиксовирус, вирус гриппа). Вместе с тем J.K. Taubenberger и соавт. (1997) при исследовании головного мозга у умерших от летаргического энцефалита не обнаружили специфической гриппозной РНК. В связи с этим в последнее время возможность поражения мозга непосредственно вирусом гриппа практически исключена, поскольку он лишен тропности к нейронам и обладает тропностью лишь к респираторному тракту. При исследованиях СМЖ у больных с летаргическим энцефалитом обнаружили олигоклональные иммуноглобулины, при этом последующая терапия стероидами была весьма эффективной. Это позволило предположить, что данное заболевание, возможно, является аутоиммунным. В 2003 г. группа исследователей из Великобритании установила, что у 95% пациентов со спорадическими случаями летаргического энцефалита в крови обнаружены аутоантитела к антигенам базальных ганглиев. При этом в контрольной группе здоровых людей такие антитела были выявлены лишь в 2% случаев. Полученные результаты позволяют представить патогенез паркинсонизма при летаргическом энцефалите иначе по сравнению с исследованиями прошлых лет.

Клиническая картина энцефалита развивалась остро, начинаясь с повышения температуры тела, миалгий, головной боли. Наряду с проявлениями паркинсонизма наблюдались специфические симптомы: выраженная гиперсомния, окулогирные кризы, глазодвигательные нарушения (диплопия), приступы внезапного оцепенения или парадоксальные кинезии, дистония, миоклонии, тики, пирамидные знаки. Тремор чаще был выражен сильнее, чем ригидность. К. фон Экономо обращал внимание на высокую частоту психиатрических симптомов при летаргическом энцефалите, а именно катотонию, обсессивно-компульсивные расстройства и мутизм. Характерны выраженные вегетативные нарушения: сальность кожи, жирные волосы, гиперсаливация, гипергидроз, инвертированный синдром Аргайлла Робертсона, различные вазомоторные нарушения.

При постэнцефалитическом паркинсонизме возможно как стационарное, так и медленное прогрессирование с нарастанием брадикинезии, ригидности и постуральной неустойчивости. Иногда наблюдается развитие деменции, которая, однако, встречается реже, чем при болезни Паркинсона. Нередко развиваются глюкозурия, синдром сахарного диабета, дисфункция щитовидной железы, адипозогенитальная дистрофия, кахексия. В одном из самых крупных исследований с привлечением ведущих мировых экспертов по паркинсонизму была изучена точность и правомочность постановки диагноза постэнцефалитического паркинсонизма на основе аутопсийного материала. Оказалось, что в 90% случаев клинический диагноз постэнцефалитического паркинсонизма был установлен неврологами верно. Главными клиническими критериями такого диагноза, по мнению экспертов, являются начало заболевания в среднем возрасте, наличие окулогирных кризов, наличие острого эпизода летаргического энцефалита, длительный анамнез – 10 лет и более.

Японские исследователи описали паркинсонизм при инфекции, вызванной вирусом гриппа А, хотя авторы также подтверждают не прямое, а иммуноопосредованное повреждение вирусом гриппа А нейронов черной субстанции, мозжечка и гиппокампа через активацию системы комплемента и других провоспалительных цитокинов.

В настоящее время постэнцефалитический паркинсонизм наблюдается как следствие ВИЧ-энцефалита, энцефалитов, вызванных вирусами простого герпеса, эпидемического паротита, при нейроборрелиозе, микоплазменной инфекции, нейросифилисе.

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) – инфекционное воспалительное мультисистемное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi. Впервые был описан в 1975 г. как локальная вспышка артритов в г. Лайм, штат Коннектикут (США). Передается при укусе клещей Ixodes, которые служат переносчиками возбудителя.

Частота поражений нервной системы при клещевом боррелиозе составляет 15–30%. Основными неврологическими синдромами, характерными для нейроборрелиоза, являются серозный менингит, менингорадикулит, двустороннее поражение лицевых нервов (синдром Garin – Bujadoux – Bannwarth), энцефаломиелит. Обычно они развиваются на фоне иных проявлений нейроборрелиоза (головная боль, поражение черепных нервов, нарушение когнитивных функций), и их выраженность снижается под влиянием адекватной антибактериальной терапии (парентерального введения бензилпенициллина натриевой соли или циклоспоринов III поколения). Описаны случаи развития у больных с клинической картиной боррелиозного энцефалита экстрапирамидных синдромов, в том числе паркинсонизма с брадикинезией, ригидностью, тремором покоя, реже хорея. Методы структурной нейровизуализации (КТ, МРТ) обнаруживают патологические изменения примерно у 40% больных. Чаще они представлены в виде церебральной атрофии, изменений белого вещества по типу лейкоареоза, глиоза или очагов демиелинизации. Диагноз клещевого боррелиоза подтверждают с помощью серологических методов исследования и полимеразной цепной реакции (ПЦР) к Borrelia burgdorferi.

Клинические проявления паркинсонизма при клещевом боррелиозе отличаются от картины паркинсонизма, вызванного летаргическим (эпидемическим) энцефалитом (энцефалитом Экономо). Описаны единичные случаи стриатонигральной дегенерации (вариант мультисистемной атрофии) и прогрессирующего надъядерного паралича у пациентов с лайм-ассоциированным паркинсонизмом. Несмотря на положительные серологические пробы и положительную ПЦР к Borrelia burgdorferi, у всех пациентов специфическая антибактериальная терапия была эффективной лишь в одном случае. При патоморфологическом исследовании на гистологических срезах базальные ганглии выглядели умеренно атрофичными с двух сторон, черная субстанция была депигментированной с резким снижением количества нейронов в стриатуме, черной субстанции и астроглиозом. Мозжечок морфологически был незначительно атрофичен. Ни в одном случае не были обнаружены тельца Леви, однако определялись убиквинтинположительные цитоплазматические включения в стриатных и нигральных олигодендроцитах, характерные для мультисистемной атрофии.

Дальнейший поиск причинно-следственных связей между нейроборрелиозом и атипичными формами паркинсонизма представляет большой практический интерес, поскольку при ранней диагностике и проведении специфической антибактериальной терапии можно рассчитывать на стабилизацию неврологических проявлений инфекции.

Определенный интерес в 90-е гг. XX в. появился к данным о персистенции аэробной грамположительной бактерии Nocardia asteroids в крови пациентов с болезнью Паркинсона и в ткани мозга мышей при моделировании этого инфекционного заболевания. Однако нет доказанной причинно-следственной связи между нокардиозом и паркинсонизмом, что не позволяет считать нокардиальную инфекцию этиологическим фактором паркинсонизма.

Решающее значение для постановки диагноза имеют данные анамнеза о ранее перенесенном энцефалите с характерными клиническими проявлениями. Основным принципом установления нозологического диагноза постэнцефалитического паркинсонизма является доказательство причинно-следственной связи между инфекционным поражением мозга и развитием паркинсонизма.

5. Токсический паркинсонизм. Может возникать вследствие различных экзогенных интоксикаций: марганцем, оксидом углерода, тетраэтилсвинцом, сероуглеродом, таллием, метанолом, ФОС и др. В последние годы описан паркинсонизм у пациентов с наркоманией, вызванный введением суррогатов героина, содержащего 1-метил-4-фенил-1, 2, 3, 6-тетрагидропиридин. Наиболее полно изучена хроническая интоксикация марганцем, обусловливающая развитие энцефалопатии с преимущественным поражением подкорковых структур. Марганец поступает в организм в виде пыли или аэрозолей через дыхательные пути и пищеварительный тракт; не исключена возможность проникновения и через кожу. Заболевание развивается постепенно, острый период отсутствует. Обычно проявления паркинсонизма обнаруживаются через 1–2 года контакта с марганцем.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться: